Przyczyny

Przyczyny niedoboru wzrostu u dzieci, które należy wykluczyć u dziecka z niedoborem wzrostu

Niedobór wzrostu lub zbyt wolne tempo wzrastania może wynikać z bardzo wielu przyczyn, a niedobór hormonu wzrostu jest rzadszą z nich. Poniżej przedstawiono listę najczęstszych przyczyn zaburzeń wzrastania u dzieci, które należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

1. Choroby przewlekłe wpływające na zwolnienie tempa wzrastania

• przewlekłe choroby układu oddechowego (mukowiscydoza, astma oskrzelowa o ciężkim przebiegu)
• przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego (sinicze wady serca)
• przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (choroba trzewna, choroba Leśniewskiego-Crohna, alergie pokarmowe)
• przewlekłe choroby nerek (tubulopatie, przewlekła niewydolność nerek)
• choroby nowotworowe, stany po radio- i chemioterapii
• stany deprywacji emocjonalnej (choroba sieroca)

2. Zespoły uwarunkowane genetycznie

• trisomia 21 (zespół Downa)
• zespół Turnera
• zespół Noonan
• dysplazje szkieletowe (achondroplazja, hipochondroplazja)
• zespół Pradera-Williego
• zespół Silver-Russella

3. Hipotrofia urodzeniowa: wewnątrzmaciczne zwolnienie wzrastania lub dziecko zbyt małe w odniesieniu do wieku ciążowego

4. Zaburzenia hormonalne

• niedoczynność tarczycy
• niedobór hormonu wzrostu
• pierwotny niedobór IGF-1
• hiperkortyzolemia (zespół/choroba Cushinga, terapia glikokortykosteroidami)

Inne, pozasubstytucyjne, wskazania do leczenia hormonem wzrostu

Leczenie hormonem wzrostu dla dzieci z niedoborem hormonu wzrostu zostało zaaprobowane już w 1985 roku. Jednak, poza tym rozpoznaniem, stosowane jest również w innych jednostkach chorobowych.

W Polsce leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki (niedoborem hormonu wzrostu) jest dostępne jako Program Lekowy Ministerstwa Zdrowia i podlega całkowitej refundacji dla pacjentów przez NFZ (czyli jest darmowy), oczywiście w przypadku spełniania przez pacjenta określonych w programie kryteriów – link do Programu lekowego B.19: Somatotropinowa niedoczynność przysadki | Programy Lekowe lub Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r.

Jednak oprócz tego programu, są dostępne jeszcze 4 inne programy lekowe wykorzystujące leczenie hormonem wzrostu. Poniżej omówiono 3 z nich. Czwarty dotyczy leczenia niedoboru wzrostu w przewlekłej niewydolności nerek u dzieci.

1. Niskorosłe dzieci urodzone ze zbyt niską masą i/lub długością ciała

Niektóre dzieci rodzą się z niską masą i/lub długością ciała, dużo niższą niż na to wskazują normy dla danego wieku płodowego. W tym przypadku również korzysta się z siatek centylowych, żeby to prawidłowo ocenić. Przyczyną tego stanu są czynniki łożyskowe, matczyne lub płodowe. Jednak większość z tych dzieci wykazuje zjawisko doganiania, które nazywamy „catch-up” – czyli do ukończenia 2 r.ż. osiąga wzrost mieszczący się już w obrębie norm na siatce centylowej wzrostu (w przypadków wcześniaków – może to trwać aż do ukończenia 4 r.ż.). Jednak około 3-10% dzieci nie wykazuje tego zjawiska i wówczas mogą się one kwalifikować do leczenia hormonem wzrostu. Chociaż prezentują prawidłowe wydzielanie hormonu wzrostu w testach stymulacyjnych, to jednak ich własny hormon wzrostu lub IGF-1 działają nieprawidłowo. Leczenie hormonem wzrostu zostało zatwierdzone w 2001 roku, zaś w Polsce jest refundowane od 2015 roku. Aby dowiedzieć się więcej na temat zasad kwalifikacji do leczenia i jego przebiegu – link do Programu Lekowego B.64 Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży | Programy Lekowe albo Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r. – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl.

2. Niskorosłe dziewczynki z zespołem Turnera

Dziewczynki z zespołem Turnera rodzą się co 2000 – 2500 urodzeń dziewczynek. Mają materiał genetyczny uszczuplony o jeden chromosom – chromosom X: cały lub jego fragment. Na szczęście w organizmie kobiety i tak jeden z chromosomów X jest inaktywowany. Kosztem jednak tej wady genetycznej jest niski wzrost (uwarunkowany brakiem dwóch genów SHOX, który to gen występuje na tym chromosmie) oraz dysgenezja gonad (towarzyszy bardzo często, choć nie zawsze i polega na przedwczesnym zanikaniu pęcherzyków jajnikowych). Jajniki takie nie produkują też swoich hormonów, więc u dziewczynki nie rozwijają się samoistnie piersi ani nie powiększa się macica, nie dochodzi więc również do samoistnych miesiączek.

Inne cechy charakterystyczne dla zespołu Turnera to wady układu krążenia, najczęściej koarktacja aorty i wady nerek (nerka podkowiasta) oraz pewne cechy budowy ciała, np. szerzej niż typowo rozstawione oczy ze skośnym w dół ustawieniem szpar powiekowych i zmarszczką nakątną, nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy, wysokie podniebienie z cofniętą bródką i częstymi wadami zgryzu, płetwiasta szyja z niską linią tylną włosów, szeroka klatka piersiowa z szerszym niż typowo rozstawieniem brodawek sutkowych, dość często skolioza oraz koślawość łokci i kolan, zaś typowo skrócenie czwartej i piątej kość śródręcza, poza tym dysplazja paznokci i obecność licznych znamion barwnikowych. Warto wspomnieć, iż w okresie noworodkowym u dziewczynek z tym zespołem często występują poduszeczkowate obrzęki limfatyczne rąk i stóp.

Ponieważ średni ostateczny wzrost osiągany przez pacjentki z zespołem Turnera wynosi 143 cm, to wszystkim dziewczynkom ze wzrostem < 3 centyla proponuje się leczenie hormonem wzrostu, choć ich własny hormon wzrostu wydziela się zazwyczaj prawidłowo (ważnym przeciwwskazaniem do tej terapii jest obecność markerów chromosomu Y, dlatego należy wykluczyć tę ewentualność przed rozpoczęciem leczenia). Dlatego dawki hormonu wzrostu podczas terapii muszą być wyższe niż stosowane w leczeniu niedoboru hormonu wzrostu. Z czasem podaje się również estrogeny doustnie lub w plastrach nalepianych na skórę, aby spowodować rozwinięcie się cech płciowych, a następnie dołącza leczenie progesteronem, aby rozpoczęły się miesiączki. Dziewczynki te mogą prowadzić normalne życie seksualne, ale płodność zazwyczaj nie jest zachowana. Leczenie hormonem wzrostu zostało zarejestrowane na świecie w 1996 roku. W Polsce jest również dostępne w ramach Programów Lekowych MZ. Aby dowiedzieć się więcej na temat zasad kwalifikacji do leczenia i jego przebiegu – link do Programu Lekowego B.42 Leczenie niskorosłych dzieci z zespołem Turnera (ZT) | Programy Lekowe albo Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r. – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl.

3. Zespół Pradera-Williego

To zespół uwarunkowany genetycznie, który zdarza się z częstością 1: 10 000 – 1: 25 000 i jest spowodowany utrata kilku genów zlokalizowanych w regionie 15q11-13 na chromosomie pochodzącym od ojca. Dzieci te prezentują bardzo charakterystyczne cechy: małe dłonie i stopy, migdałkowate szpary powiekowe, małe usta z wąska górną wargą, kąciki ust skierowane ku dołowi, hipopigmentację skóry i włosów. Dzieci mają łagodne lub średniego stopnia opóźnienie rozwoju umysłowego, a najbardziej charakterystyczne jestnadmierne łaknienie i brak poczucia sytości, które doprowadzają do rozwoju znacznej otyłości. Poza tym dzieci cierpią na zaburzenia snu i bezdechy nocne.

W większości przypadków towarzyszy temu niedobór wzrostu w dzieciństwie i niski wzrost końcowy: dziewczynki osiągają wzrost 145-150 cm, zaś chłopcy – 152-162 cm. Dzieci mają również inne zaburzenia endokrynologiczne, najczęściej opóźnione lub nieobecne dojrzewanie płciowe związane z hipogonadyzmem hipogonadotropowym (zbyt małe wydzielanie hormonów przysadkowych – gonadotropin – odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie jajników i jąder).

Objawy tego zespołu mogą być obserwowane już w trakcie ciąży, ponieważ zespół ten cechują słabe ruchy płodu w III trymestrze ciąży, wydłużony czas trwania ciąży, często położenie pośladkowe płodu. W okresie noworodkowym i niemowlęcym stwierdza się osłabienie mięśniowe, brak odruchu ssania i trudności w karmieniu. Z kolei od 2 r.ż. u dzieci obserwuje się wzmożone łaknienie i gwałtowny rozwój otyłości. Jak najwcześniejsze wdrożenie leczenia hormonem wzrostu przynosi poprawę w zakresie wzrastania, ale przede wszystkim poprawy napięcia mięśniowego u tych dzieci, sprzyjając ich rehabilitacji i poprawie jakości życia. Leczenie hormonem wzrostu powinno być kontynuowane przez cale życie. Leczenie hormonem wzrostu w tym rozpoznaniu zostało zaaprobowane w większości krajów w 2000 roku, w Polsce jest całkowicie refundowane w ramach programu Lekowego. B.41. Aby dowiedzieć się więcej na temat zasad kwalifikacji do leczenia i jego przebiegu – link do Programu Lekowego B.41. Leczenie zespołu Prader–Willi | Programy Lekowe lub Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r. – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl.

Zasady leczenia hormonem wzrostu

Leczenie bezpłatne oferowane jest w ramach programów lekowych, żeby się do nich zakwalifikować trzeba spełniać ściśle określone kryteria: Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r. – Ministerstwo Zdrowia – Portal Gov.pl.

• Leczenie jest prowadzone w warunkach domowych, dzieci zgłaszają się do ośrodka prowadzącego terapię co 3-6 miesięcy. Wizyty mogą odbywać się ambulatoryjnie lub pod postacią hospitalizacji 1-dniowych.
• Hormon wzrostu do podawania codziennego podaje się w godzinach wieczornych tuż przed snem. Są to podskórne zastrzyki podawane za pomocą specjalnego pena.
• Hormon wzrostu do podawania 1 x tydzień podaje się o dowolnej (jednak powtarzalnej) porze. Są to również podskórne zastrzyki podawane za pomocą specjalnego pena. Leczenie pierwszym hormonem wzrostu o przedłużonym uwalnianiu (tzw. long-acting growth hormone, LAGH) dla dzieci z SNP zostało zarejestrowane na świecie w 2021 roku, a dwa kolejne preparatu w 2023 roku. W Polsce już od 1.10.2024 roku leczeniem jednym z nich (somatrogonem) jest również możliwe w ramach Programu Lekowego B.19 dla dzieci z niedoborem hormonu wzrostu.
• Dawkowanie leku zaleca lekarz w oparciu o masę ciała pacjenta, efekt leczenia, stężenie IGF-1 i IGFBP3 oraz zalecenia producenta. Dawka weryfikowana jest zazwyczaj na każdej wizycie kontrolnej. Dawki pozasubstytucyjne (w leczeniu dziewcząt z zespołem Turnera czy niskorosłych dzieci urodzonych jako SGA/IUGR) są zazwyczaj wyższe niż stosowane w leczeniu substytucyjnym (SNP).
• Lek należy przechowywać w lodówce w temperaturze od +2 do + 8 stopni C.
• Leczenie hormonem wzrostu w celu promocji wzrastania u dzieci podaje się do momentu, kiedy obecne są jeszcze chrząstki wzrostowe pomiędzy nasadą kości długich a ich trzonem. Oznacza to, że wiek kostny jest młodszy niż 14 lat u dziewczynki a 16 lat u chłopca. Po tym okresie, jeśli dziecko czy też młody dorosły nadal wymaga terapii hormonem wzrostu, lek podaje się ze względów metabolicznych (a nie promocji wzrastania) w innych, zazwyczaj dużo niższych dawkach. Wówczas można skorzystać z Programu Lekowego B.111.
• Leczenie u osób dorosłych prowadzi się w celu zapewnienia metabolicznych funkcji hormonu wzrostu, a zatem dotyczy to tylko przypadków z ciężkim niedoborem hormonu wzrostu. Stosuje się wówczas inne dawki leku (mniejsze), a leczenie powinno być kontynuowane do końca życia. Jak wspomniano można wówczas korzystać z Programu B.111. Leczenie ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu procesu wzrastania | Programy Lekowe.